【健博观察】医保支付改革，要“分组”更要协同

发布时间：2024-08-16 09:01:22

前不久，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这一被称为“医保改革升级版”的新方案，为医保高质量发展写下生动注脚。

　　我国传统的医保支付方式是按项目付费，诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。随着时间推移，传统支付方式的弊端日渐显现：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源的浪费，导致参保人多花钱、医保基金多支出。

　　国家医保局成立以后，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。所谓DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，就是按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。所谓DIP付费，即按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展这一改革。通过改革，医保基金为医疗结果买单，支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、保障基金高效使用、规范医疗机构行为等方面取得了积极效果。

　　随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组存在不够精准、不够贴近临床等问题，希望对分组进行动态调整。此次发布的新方案，依据几千万条病例数据、通过几十场临床论证、广泛征求并吸收意见建议，相较于1.0版、1.1版，DRG2.0版分组方案对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，同时升级分组方法、完善分组规则；DIP2.0版还补充了常见缺失病种，让分组更加精细，覆盖更加全面。这样的“升级版”与时俱进、更加科学，有效回应了各方关切，为深化医保支付改革奠定了坚实基础。

　　应当看到，医疗问题具有复杂性。推进医保支付改革，仅有专业的分组还不够。支付方式改革的初衷是倒逼医院进行提质控费增效，但一些医疗机构简单地将控成本的任务分解到医务工作者头上，导致临床医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，影响正常诊疗。同时，少数医疗机构对政策吃不透，为获得医保支付后更多结余，不愿上新技术、新设备，不愿接疑难患者。凡此种种，反映出宣教培训不够、对医疗机构赋能不足、政策协同欠缺，让改革效能打了折扣。

　　深化医保支付改革，必须增强问题意识，直面问题、破解难题。国家医保局办公室在推出新分组的同时，要求深入推进相关工作，加强改革协同。具体措施包括：用特例单议机制，解决因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例不适合按DRG/DIP标准支付的问题；以培训促进相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力；赋能医疗机构，提升结算清算水平，鼓励各地根据基金结余情况预付1个月左右的预付金，减轻医疗机构资金压力；等等。同时明确提出，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核，或与绩效分配指标挂钩；强调注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈。落细落实各项举措，才能确保改革顺利推进，实现预期目标。

　　党的二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”。我国基本医保参保人数超13亿，提升医保基金使用效率，关乎所有参保人的利益。用务实的办法解决问题，以高效的协同推进改革，让有限的资金花在刀刃上，定能不断增强群众就医获得感、幸福感、安全感。

来源：人民日报

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